肺移植术后1年出现肺部阴影,现有病原学证据均无法解释新发病变
谷某,52/男,职业:个体经营,入院时间:2019.11.21
主诉:肺移植术后1年,乏力、恶心1周
现病史:
入院前1年余(2018-08)起咳嗽、呼吸困难,诊断「间质性肺疾病」,予糖皮质激素、吡非尼酮。治疗过程中,症状一度改善。入院前一年(2018-11)受凉后呼吸困难突然加重,并出现呼吸衰竭,胸部CT较前明显进展。当地医院予甲泼尼龙冲击、丙种球蛋白无效。吸氧条件进行性增高,面罩/鼻导管双重吸氧,SpO295%左右。转至我院肺移植科,考虑患者间质性肺疾病、呼吸衰竭,内科治疗无效,具有肺移植指征,VV-ECMO支持下行双肺移植(2018-11-22)。围术期肺部感染病原体为耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌(CRPA),治疗后好转、痰培养转阴。出院后口服他克莫司、甲泼尼龙及麦考酚钠肠溶片抗排异。入院前2个月(2019-09)出现间断发热,无呼吸困难,查胸部CT(图1)。
图1:2020-9-1肺CT
外院治疗效果欠佳,入我院肺移植科(2019-10-23),气管镜BALF及CT引导下经皮肺穿肺组织涂片弱抗酸染色阳性,培养为皮疽诺卡菌,颅脑MR阴性。予联磺甲氧苄啶2片tid+利奈唑胺片600mgbid治疗诺卡菌感染,患者症状及影像(2019-11-11)好转出院,出院时口服甲泼尼龙4mgqd、他克莫司4.5mgq12h、麦考酚钠肠溶片180mgq12h抗排异。出院前复查胸部CT(图2)。
图2:2020-11-11肺CT
入院前1周出现乏力、恶心、纳差,当地查血常规示全血细胞减少,停麦考酚钠肠溶片及利奈唑胺片,病情改善不明显。
入我院急诊(2019-11-21):
?血常规:×10^9/L,×10^9/L,HGB78g/L,PLT29×10^9/L
?血生化:ALB32g/L,Cr152umol/L,Na118mmol/L,余大致正常
?/ml
?予亚胺培南1天,哌拉西林他唑巴坦4天,对症支持治疗,消化道症状及一般状态好转,但SpO2仍低,收入肺移植科
?收入病房当天(2019-11-26)及次日发热,体温最高38.4℃
既往史、个人史、家族史
类固醇相关糖尿病史1年,入院前应用门冬胰岛素三餐前、甘精胰岛素睡前皮下注射控制血糖,近日因纳差未应用胰岛素治疗。否认高血压,否认心脏病、脑血管疾病史,否认神经精神疾病史;否认肝炎史、疟疾史,预防接种史不详;1年前(2018-11-22)行肺移植手术,术中输血,否认外伤史;否认食物或药物过敏史。
吸烟30余年,20支/天,现戒烟3年。饮酒30余年,现戒酒5年。从事工程建筑类职业10余年,工作时接触粉尘。
家族史无特殊。
体格检查
?生命体征:℃,P95次/分,R25次/分,BP106/60mmHg,SpO291%(@RA)
?神清,精神差
?周身未见皮疹、破溃,浅表淋巴结未触及肿大
?双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音
?心律齐,各瓣膜区未闻及杂音
?腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及
?双下肢轻度可凹性水肿
初步诊断:
肺部感染(皮疽诺卡菌)
低氧血症
心功能不全
双侧胸腔积液
全血细胞减少
间质性肺炎双肺移植术后
慢性肾脏病
低蛋白血症
电解质紊乱
低钠血症
类固醇相关糖尿病
2020-11-27胸部CT(图3)较前次出院时(图2)肺部原有脊柱旁病灶稍有吸收,但新发多发结节、斑片、团块影,沿支气管血管束分布,中轴间质及小叶间隔增厚,双侧少量胸腔积液。
图3:2020-11-27肺CT
病情分析:患者肺内新发病变、低氧血症原因是什么?
患者影像学变化快,抗排异药物服用规律,没有发生排斥反应的危险因素,淋巴细胞数量也偏低,而影像学表现也以多发结节为主,肺部病变为排斥反应的可能性小。考虑患者感染性病变可能性大。对于病原体的推测基于两个方面:原有感染加重:停用利奈唑胺后诺卡菌肺炎进展?CRPA肺炎再发?新发感染:细菌?真菌?分枝杆菌?
入院检查
常规检查
动脉血气分析(2L/min):,,,/L,/L,/L
血常规:×10^9/L,×10^9/L,×10^9/L,HGB66g/L,PLT24×10^9/L
尿、便常规:未见异常
凝血六项:,PTA103%,,/L,/L
生化:ALT13IU/L,AST14IU/L,/L,/L,/L,LDH203IU/L,/L,/L,/L,%,/L,Na124mmol/L
心梗四项:/ml,余正常
免疫及炎症指标、感染指标
T淋巴细胞亚群:淋巴细胞690cell/ul,T淋巴细胞501cell/ul,T辅助/诱导132cell/ul,T抑制/杀伤323cell/ul
风湿三项+免疫球蛋白+补体:/dl(0.8)
红细胞沉降率:19mm/h
降钙素原:1.68ng/ml
血G试验:10(100)
血GM试验:0.09(0.5)
气管镜检查及病原学
气管镜镜下可见支气管管腔通畅,粘膜明显充血水肿
BALF(2019-11-26,右下叶后基底段):
细菌培养示阴沟肠杆菌(对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感)
CMV核酸阳性(CT值25.84),EBV核酸阳性(CT值26.78)
甲流、乙流、新甲型H1N1流感病毒、禽流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、PJP、嗜肺军团菌核酸均阴性
抗酸、弱抗酸染色及GeneXpertMTB/RIF均阴性
真菌涂片及培养阴性,GM试验0.59
病情分析:现有病原学证据能否解释肺内病变原因?
患者入院前发热,考虑为院内感染,阴沟肠杆菌更像是此次院内感染的病原体。而病程早期并没有发热,不甚符合细菌感染的特点。因此考虑阴沟肠杆菌不是造成肺部阴影的病原体。
CMV、EBV可见于肺移植术后病人,但不一定具有致病性。核酸检测CT值不高,且肺部影像与CMV肺炎的GGO表现及EBV病毒感染的淋巴相关改变均不符合。
患者既往曾患有皮疽诺卡菌、CRPA感染。虽然病程中因骨髓抑制停用了利奈唑胺,但复查胸部CT,虽然有新发病变,但原有病变呈吸收趋势。故不考虑诺卡菌。而患者第一次出院时CRPA已转阴,之后再未出现CRPA病原学证据。
因此,现有病原学证据均无法解释新发病变。
下一步诊疗策略如何考虑?
抗感染:
?哌拉西林他唑巴坦(11.26-)+阿米卡星(11.26-11.29)
?莫西沙星(11.26-)
刘智博
2015年毕业于北京协和医学院,同年进入中日友好医院呼吸与危重症医学科,2017年12月加入PCCM专科培训至今。历任内科住院医师、RICU住院总医师、呼吸中心住院总医师。主要研究方向为呼吸道感染,发表多篇SCI及核心期刊文章。
本文完
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